從ESC 2023最新(xīn)指南看麝香保心丸在糖尿病合并冠心病患者管理(lǐ)中(zhōng)的作(zuò)用(yòng)

慢性冠脈綜合征（CCS）合并DM的管理(lǐ)

考慮到DM合并心血管疾病對患者的預後影響重大，2023 ESC指南建議對所有(yǒu)DM患者進行心血管疾病風險和存在情況評估，并專門引入了SCORE2-Diabetes新(xīn)型評分(fēn)，該評分(fēn)有(yǒu)助于及時發現DM患者潛在的心血管風險，實現早期幹預。

指南提出對DM患者進行無症狀CAD篩查仍存在争議，相關研究對無症狀、無CAD病史的DM患者進行CAD常規篩查的影響進行評估後，發現其在随訪期間心血管疾病結果與标準建議相比沒有(yǒu)差異。

在綜合治療方面，指南建議DM合并CAD患者保持健康的生活方式，消除肥胖、高血壓或血脂異常等可(kě)改變的危險因素。此外，CCS合并DM患者的藥物(wù)治療目标應該是大幅減少嚴重的心血管事件，指南推薦使用(yòng)具(jù)有(yǒu)心血管結局研究的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和/或胰高血糖素樣肽-1受體(tǐ)激動劑（GLP-1RA），以減少心血管事件的發生。

關于心肌血管重建，DM患者的适應證與非DM患者相同；有(yǒu)些DM患者無法接受血管重建手術，可(kě)以用(yòng)其他(tā)藥物(wù)（如長(cháng)效硝酸鹽、β受體(tǐ)阻滞劑）來緩解症狀，但這些藥物(wù)不能(néng)改善病死率或缺血性事件的發生率。

急性冠脈綜合征（ACS）合并DM的管理(lǐ)

指南首先強調DM是ACS住院患者的常見合并症，其發病率在過去10年中(zhōng)不斷上升，病死率亦很(hěn)高。盡管DM合并ACS患者預後不佳且合并症發生率高，但該類患者接受合理(lǐ)治療的概率較低，這可(kě)能(néng)與其缺乏典型症狀相關。

在血糖控制方面，研究發現病死率與血糖水平的相關性比與是否患有(yǒu)DM的相關性更強。因此，盡管尚無充分(fēn)證據表明強化血糖控制可(kě)改善預後，指南仍強烈建議對所有(yǒu)受試者進行早期血糖水平評估。

DM患者發生ST段擡高型心肌梗死（STEMI）的治療策略總體(tǐ)上與非DM患者相同，其預後取決于早期有(yǒu)效的再灌注。不過，發生STEMI的DM患者，相較于DM患者年齡更大，更常伴有(yǒu)多(duō)血管疾病和并發症，接受再灌注治療的可(kě)能(néng)性也更小(xiǎo)，研究表明及時進行初級血管成形術或能(néng)為(wèi)DM患者帶來最佳臨床療效。

另外，指南建議對DM合并非ST段擡高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者進行早期介入治療，由于DM是預後不良的風險因素之一，與非DM患者相比，DM患者可(kě)能(néng)從早期有(yǒu)創策略中(zhōng)獲益更多(duō)。

對于極高危患者，主要是心電(diàn)活動或血流動力學(xué)不穩定的DM患者，應立即采取有(yǒu)創治療策略（入院後2 h内）。此外，症狀嚴重、藥物(wù)治療無效或心電(diàn)圖顯示左主幹為(wèi)罪魁禍首的患者應立即轉診進行冠狀動脈造影檢查。對于高危患者，尤其是肌鈣蛋白明顯升高、ST/T段動态變化、一過性ST段擡高或GRACE風險評分(fēn)＞140分(fēn)的患者，應采取早期介入治療策略（24 h内）。

循證為(wèi)基，中(zhōng)醫(yī)藥提供新(xīn)方向

值得注意的是，一項最新(xīn)的荟萃分(fēn)析（納入18項随機對照試驗，共1569例患者）提示，在改善DM合并CAD患者臨床總有(yǒu)效率、心絞痛緩解有(yǒu)效率、心電(diàn)圖改善有(yǒu)效率、心絞痛發生次數方面，麝香保心丸聯合常規西藥治療效果優于單獨使用(yòng)常規西藥治療，差異均有(yǒu)統計學(xué)意義。

換而言之，在現有(yǒu)CAD标準治療的基礎上聯用(yòng)相關中(zhōng)醫(yī)藥治療，可(kě)以取得更好的臨床療效，且不增加不良反應。而且，随着中(zhōng)醫(yī)藥循證研究的證據不斷積累，中(zhōng)醫(yī)藥的有(yǒu)效性和安(ān)全性得到了保障、逐漸走向現代化和國(guó)際化。

由複旦大學(xué)附屬中(zhōng)山(shān)醫(yī)院葛均波院士牽頭的MUST-D研究是一項多(duō)中(zhōng)心、随機、安(ān)慰劑對照的Ⅳ期研究，根據治療（标準治療加麝香保心丸或安(ān)慰劑）對有(yǒu)DM病史或基線(xiàn)空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L的CAD患者進行分(fēn)組。主要終點為(wèi)主要不良心血管事件（MACE），即心血管死亡、非緻死性心肌梗死和非緻死性卒中(zhōng)的複合結局。次要終點為(wèi)全因死亡、非緻死性心肌梗死、非緻死性卒中(zhōng)、因不穩定型心絞痛或心衰住院和冠狀動脈成形術的複合結局。

研究結果表明：總體(tǐ)而言，在标準治療的基礎上聯用(yòng)麝香保心可(kě)減少穩定型CAD和DM患者MACE的發生率、降低該人群的全因死亡、住院和冠狀動脈血管成形術的頻率，尤其是在DM控制不佳的患者中(zhōng)。此外，長(cháng)期服用(yòng)麝香保心丸的患者各種不良事件發生率與安(ān)慰劑相當。

由中(zhōng)國(guó)醫(yī)師協會中(zhōng)西醫(yī)結合醫(yī)師分(fēn)會心血管病專業委員會、國(guó)家中(zhōng)醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中(zhōng)心牽頭組織撰寫的《麝香保心丸治療冠心病專家共識》（以下簡稱“共識”）亦指出麝香保心丸能(néng)有(yǒu)效治療各類CCS和ACS，長(cháng)期應用(yòng)可(kě)改善CAD患者的症狀，降低心血管事件，心絞痛發作(zuò)時舌下含服可(kě)快速終止發作(zuò)；另外，麝香保心丸的安(ān)全性良好，不影響患者肝腎功能(néng)、不增加出血風險、與其他(tā)藥物(wù)聯用(yòng)不産(chǎn)生藥物(wù)相互作(zuò)用(yòng)，可(kě)長(cháng)期服用(yòng)。

小(xiǎo)結

DM合并CAD等心血管疾病的患者需要綜合管理(lǐ)，實施個性化的治療策略，以期改善患者的病情，2023 ESC指南結合最新(xīn)研究提出了綜合性的建議；此外，麝香保心丸能(néng)保護血管内皮、改善微循環，為(wèi)DM合并心血管疾病患者提供了更多(duō)安(ān)全有(yǒu)效的選擇。

（文(wén)章來源：中(zhōng)華醫(yī)學(xué)信息導報）